様式第10号(第12条関係)
除害施設設置計画(変更)確認申請書

年　　月　　日　
　朝来市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり除害施設を新設(増設・改築)したいので、計画(変更)確認を受けたく設計図書、仕様書その他関係書類を添付の上申請します。	
　	工場又は事業所の名称	　	　	
	工場又は事業所の所在地	　		
	土地所有者の住所氏名	　		
	工場又は事業所の概要	　		
	除害施設の構造	　		
	除害施設の使用の方法	　		
	排水量及び処理水質項目	　		
	施工業者	　		
	工事着手及び完了予定	着手予定年月日
年　　月　　日　	完了予定年月日
年　　月　　日　		
　※　処理欄	
　	受付
・　　・　　	確認
・　　・　　	摘要	　	
	検査年月日
・　　・　　	除害施設確認番号
除　第　　　　　号