様式第12号(第12条関係)
除害施設設置工事完了届

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり除害施設の新設(増設・改築)工事が完了したので届けます。	
　	設置場所	　	　	
	工事内容	　		
	施工業者	　	責任技術者	　		
	着手年月日	　	完了年月日	　		
	備考	　		
　※　処理欄	
　	受付
・　　・　　	確認
・　　・　　	摘要	　	
	検査年月日
・　　・　　	除害施設確認番号
除　第　　　　　　号