様式第16号(第15条関係)
　	
　	下水番号	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
公共下水道使用者・排水設備所有者　変更届

年　　月　　日　
　朝来市長　　　　様

申告者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり変更したいので、届けます。	
　	設置場所	　	　	
	使用者
(所有者)	新	住所		
			ふりがな		
			氏名　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　)		
		旧	住所		
			ふりがな		
			氏名　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　)		
	使用人員	変更後	変更前		
		人	人		
	使用水の区別	□水道水　　　□井戸水
□併用	料金支払方法	1　口座振替制
2　直接納付制		
	水洗便所	□有　　　　　□無	除害施設	□有　　　　　□無		
	旧使用者転居先	　		
	変更年月日及び変更理由	　　　　　年　　月　　日　　変更		
　※　処理欄	
　	受付
・　　・　　	確認
・　　・　　	摘要	　	
	調査
・　　・　　	確認番号
排第　　　　　号