様式第17号(第16条関係)
排水区域外使用許可申請書

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり排水区域外使用について許可をいただきたく申請します。	
　	設置場所	　	　	
	所有関係	□土地(□自己所有　　□借地)
□家屋(□自己所有　　□借家)		
	敷地面積	m2	世帯数	世帯	使用人員	人　		
	使用水区別	□水道水　　□井戸水　　□併用	水洗便所	□有　　□無		
	施工業者	住所

名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　)		
	区域外使用する理由	見取図		
	　			
　※　処理欄	
　	受付
・　　・　	確認
・　　・　	摘要	　	
	調査
・　　・　	許可番号
排第　　　　　号