様式第20号(第19条関係)
公共下水道一時使用届

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
業種　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　朝来市下水道条例施行規程第19条の規定により公共下水道を一時使用したいので次のとおり届け出ます。	
　	設置場所	　	　	
	一時使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間		
	使用水区分	□水道水　　　　□井戸水　　　　□その他(　　　　　　　　)		
	使用水の用途	　		
	揚水設備	A揚水量／時間	Bポンプ稼働時間／日	Cポンプ稼働日数／月	A×B×C		
		m3	時間	日	m3／月		
	排除予定量	　		
	添付図面　　　　　位置図、平面図		
　※　処理欄	
　	受付
・　　・　　	確認
・　　・　　	摘要	　	
	調査
・　　・　　	許可番号
排第　　　　　　　号