様式第21号(第20条関係)
　	
　	下水番号	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
井戸水等使用(変更)届

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり井戸水等を使用(変更)するので届けます。	
　	排除場所	　	　	
	　	当初	変更	変更理由		
	使用水の区分	□水道水　□井戸水

□併用	□水道水　□井戸水

□併用	　		
	汚水区分	□一般家庭　□特定事業所

□一般事業所	□一般家庭　□特定事業所

□一般事業所	　		
	使用人員	人　	人　	　		
	用途	　	　	　		
	使用水量	　	　	　		
	計測装置	□有　　　　□無	□有　　　　□無	　		
　※　処理欄	
　	更正	認定排除量
m3	認定排除量使用料
円　	水道へ異動通知	　	
	受付
・　　　・	確認
・　　　・	摘要		
	調査
・　　　・	確認番号
排第　　　　　　号