様式第23号(第21条関係)
　	
　	下水番号	　	
	　	　	　	　	　	　	　		
排除汚水量申告書

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

申告者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり排除汚水量を申告します。	
　	排除場所	　	　	
	使用水の区分	□　水道水　　□井戸水

□　併用	汚水区分	□一般家庭　□特定事業所

□一般事業所		
	使用水の用途	　	業種	　		
	人員	従業員　　　　　　　　　　　人　　　　　　家族構成　　　　　　　　　　　人		
	排除量	水道水	　　　　　　　　　　　　　　　m3　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで		
		井戸水	　　　　　　　　　　　　　　　m3　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで		
	井戸水使用水量内訳	(A)
揚水量／時間	(B)
ポンプ稼働時間／日	(C)
ポンプ稼働日数／月	月当たり使用水量
(A)×(B)×(C)		
		m3	時間	日	m3／月		
		m3	時間	日	m3／月		
	揚水設備の内訳	型式	馬力	口径	揚水量		
		　	馬力	mm	m3／分		
		　	馬力	mm	m3／分