様式第25号(第23条関係)
公共下水道物件設置(変更)許可申請書

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり公共下水道に物件を設置したいので許可くださるよう申請します。	
　	設置の場所	　	　	
	設置の目的	　		
	物件の名称	　		
	物件の構造	別紙図面のとおり		
	設置期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで		
	施工業者	住所
名称　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　)		
	施工期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日		
	物件管理責任者	住所
名称　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　)		
	備考		
　※　処理欄	
　	許可年月日	年　　月　　日	摘要	　	
	許可番号	第　　　　　　　　　号			
	許可期間	年　　月　　日
年　　月　　日