様式第27号(第23条関係)
公共下水道物件設置完了届

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
担当者氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　次のとおり物件の設置が完了しましたので届けます。	
　	設置の場所	　	　	
	施工業者	住所
名称　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　)		
	完了年月日	年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　　　　号		
	備考		
　※　処理欄	
　	検査結果	　	
	受付
・　　・　　	摘要		
	調査
・　　・