様式第33号(第27条関係)
使用料減額(免除)申請書

年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　　朝来市下水道条例施行規程第27条の規定により、次のとおり減額(免除)申請します。	
　	設置場所	　	　	
	使用水の区分	□水道水

□井戸水

□併用	上水道水栓番号		
			地区	加入番号	枝番		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	汚水の区分	□一般家庭　　　□一般事業場
□特定事業場	使用者	氏名
外　　　　　人		
	減免期間	　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日		
	水道水・井戸水(認定)使用水量	m3	排除汚水量	m		
	減免を受けようとする理由(できるだけ詳細に記入してください。)		
　※　処理欄	
　	決定内容	1　免除する。
2　所定排除量の　　割相当額を減量する。
3　減額(免除)しない。	　	
	減額期間及び使用料	年　　月分～　　　年　　月分　金額　　　　　円		
	受付
・　　　・　　	確認
・　　　・　　	摘要		
	調査
・　　　・　　	減免　年月日
・　　　・