様式第１号（第４条関係）

飼料価格高騰対策補助金交付申請書兼請求書

　　　　年　　月　　日　

朝来市長　　　　　　　様

申請者
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　＊
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
＊：自署しないときは、記名押印してください。

朝来市飼料価格高騰対策補助金交付要綱第４条第１項の規定に基づき申請します。
また、補助金の交付が決定した場合は、交付決定額の交付を請求しますので、以下の口座に振り込んでください。
なお、補助金の交付に関し、市が市税等市の徴収金の納付状況及び兵庫県農業共済組合に対し、家畜共済の加入状況について調査することに同意するとともに、今後においても畜産事業を継続する意思があることを誓約します。

１　飼　養　頭　数　　　肉用牛　　　　　　　　頭

乳用牛　　　　　　　　頭

　※令和６年７月23日において、兵庫県農業共済組合が取り扱う家畜共済に加入する12月齢以上の頭数とする。

２　申請（請求）額　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名	銀行・信用金庫・信用組合・農業協同組合　	
支店名	支店	
口座種別	普通　　・　　当座	
口座番号		
ふりがな		
口座名義人		
（注）口座名義は、申請者と同一の名義であること。