整理番号

様式第５号（第６条関係）

児童手当に係る寄附受領証明書

住所（法人の主たる事務所の所在地）　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

氏名（法人名等）  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

金○○○，○○○円也

　児童手当法第８条第４項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日に支払われた児童手当等のうち、上記の額を、同法第20条第１項の規定に基づく寄附額として受領したことを証明します。

　　年　　月　　日

朝来市長　　　（氏名）　　印

※本受領証明書は確定申告の際、税金の控除に必要な書類となりますので、大切に保管してください。