様式第１号（第２条関係）
国民健康保険傷病手当金支給申請書（世帯主記入用）
被
保
険
者
情
報	被保険者記号・番号		世帯主氏名		
	（フリガナ）		生年月日		　 年　 月　 日　	
	氏　名	
				
	住　所	
	
振込先	金融
機関名	　　　　　　　　　　　銀行・金庫・信組
　　　　　　　　　　　　 農協・漁協
　　　　　　　　　　　その他（　　　　）	　　　　　　　　本店　・　支店
　　　　　　　出張所　・　本店営業部
　　　　　　　　本所　・　支所
　　　　　　　その他（　　　　　　）
※ゆうちょ銀行の場合は、３桁の店番を記入	
	預金種別	普通・当座
その他（　　　）	口座番号								
	口座名義（カタカナ）															
																
		※左詰めで記入してください。濁点、半濁点は１字として、姓と名の間は一字空けてください。	

　上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　　月　　　日
　
　住所

　電話番号　　　　　－　　　　　　－　　　　

　世帯主氏名
　　　　　　(自署されない場合は記名押印してください。)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　朝　来　市　長　　様　

【受取代理人の欄】　（世帯主以外の方が受領する場合は、記入が必要です。）
世帯主	本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。　　　　　 　年 　月 　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　同上
	
代理人
（口座名義人）	〒　　　　　－
	世帯主との関係	
	（フリガナ）			
	氏　名	(自署されない場合は記名押印してください。)		

保険者
記入欄	支給決定額	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円