様式第19号(第12条、第13条関係)

(第2号被保険者用)　

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　朝来市長　　　　　　　　　様
　(介護保険者)

医療保険者の長　　　　　　　　　　　　　印　
(国保保険者)　　　　　　　　　　　　　　　

介護保険給付の支払一時差止措置終了依頼書

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で介護保険給付の支払一時差止めを依頼した下記の者について、次のとおり措置を終了する事情が生じたので、介護保険給付の支払一時差止めの終了を依頼します。

　【差止措置終了対象者】	
　	氏名	　	生年月日	年　月　日	性　別	男・女	　	
	住所	　		
	介護保険者の名称	　	医療保険者の名称	　		
	　	医療保険者番号	　		
	介護保険被保険者番号	　	医療保険被保険者等記号・番号	　		

　【措置終了事由】

　1　被保険者資格の喪失(又は納付義務者非該当)
　　医療保険の加入期間：　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
　2　滞納保険税の完納又は滞納額の著しい減少	
　	年度保険税	年度保険税	年度保険税	　	
	期別	保険税額	滞納額	期別	保険税額	滞納額	期別	保険税額	滞納額		
	第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　		
	第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　		
	第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　		
	第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　		
	第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　		
	第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　		
	第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　		
	第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　		
	第9期	　	　	第9期	　	　	第9期	　	　		
	第10期	　	　	第10期	　	　	第10期	　	　		
	第11期	　	　	第11期	　	　	第11期	　	　		
	第12期	　	　	第12期	　	　	第12期	　	　		
	計	　	　	計	　	　	計	　	　		
　注1　　　　　　年　　月　　日現在
　　2　保険税徴収債権が発生していない額(納付すべき時期が未到来の額)は、含みません。