様式第3号(第4条関係)

訪問介護利用者負担額減額認定証

(表)	　	(裏)	
　	　	　　　　　　注意事項

一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。
三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。
五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として拘禁刑の処分を受けます。	
　	訪問介護利用者負担額減額認定証
(法施行時の訪問介護利用者等の利用者負担額軽減措置)	　			
交付年月日　　　　　年　　月　　日			
負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
受給者	住所	　	　		
	フリガナ	　			
	氏名	　			
	生年月日	年　　月　　日　	男・女	　		
介護保険被保険者番号	　	　		
適用年月日	年　　月　　日から　　			
有効期限	年　　月　　日まで　　			
減額内容
(給付率)	／100			
発行機関名及び印	兵庫県

朝来市	　	　	　		
		印	　			
		　	　			

　○　証の大きさ
　　　縦　　　128ミリ
　　　横　　　91ミリ