様式第１号（第12条関係）
誓　　約　　書
　私は、地方公務員法第16条に規定する次の各号に該当しないことを誓約いたします。
(1) 拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
(2) 当該地方公共団体において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
(3) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　	
（自署されない場合は記名押印してください。）