様式第１号（第５条関係）

紙おむつ用指定ごみ袋支給申請書
　　　　　　
年　　月　　日
朝来市長　様

下記のとおり、紙おむつ用指定ごみ袋の支給を受けたいので、申請します。
なお、申請書類及び支給要件について確認するため、市が要介護認定に係る調査情報又は日常生活用具給付情報の閲覧を行うことを承諾します。

記

申請者	フリガナ
氏名		対象者との関係　		
	住所	〒　　　－

電話番号　　　　－　　　　－　　　　	
対象者	フリガナ
氏名	
	年　月　日（　　歳)	
	住所	〒　　　－

　　　　　　　電話番号　　　　－　　　　－　	
申請要件	
□在宅生活　要介護４　　□在宅生活　要介護５　
□日常生活用具給付事業の紙おむつ等給付対象者	

※市確認欄（以下は記入しないでください）
確認欄	支給要件	□在宅生活　要介護４　　□在宅生活　要介護５　
□日常生活用具給付事業の紙おむつ等給付対象者	
	確認書類	□介護保険被保険者証　□日常生活用具給付決定通知書	
	決定区分	□支給する　　　□支給しない