様式第３号（第７条関係）

紙おむつ用指定ごみ袋支給取消し及び返還請求通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

朝来市長　　　　　　　　　印

　　年　　月　　日付け朝高第　号で決定した紙おむつ用指定ごみ袋支給について、下記のとおり取り消したので、朝来市紙おむつ用指定ごみ袋支給要綱第７条第３項の規定により通知します。

記

取消決定枚数又は
これに相当する金額		

取消理由

	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

返還期限
	年　　月　　日