様式第4号(第54条関係)
(表)
通勤届
年　　　月　　　日提出　　
(任命権者)

様	勤務箇所所在地	　	届出の理由(該当する□にレ印を付する)
□　1　新規(□　異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合)
□　2　住居の変更
□　3　通勤経路又は方法の変更
□　4　運賃等の負担額の変更
□　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	□直前の届出の区間と同一の区間がある
　(該当する区間に係る順路欄の□にレ印を付する)	
					
勤務部局・課名	　			
職名	　	氏名	
(自署されない場合は記名押印してください。)			
住居地	　	　	
　朝来市職員の給与に関する規則第54条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。	届出の理由が生じた日　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
□1	　	住居　から(　　　　経由)　　　　　まで	・　km	時間　　分
・	　	円	　	
□2	　	　　　　　から(　　　　経由)　　　　　まで	・　km	時間　　分
・	　	円	　	
□3	　	　　　　　から(　　　　経由)　　　　　まで	・　km	時間　　分
・	　	円	　	
□4	　	　　　　　から(　　　　経由)　　　　　まで	・　km	時間　　分
・	　	円	　	
　	　	　　　　　から(　　　　経由)　　　　　まで	・　km	時間　　分
・	　	円	　	
　記入上の注意
　1　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、○○線等の別を記入する。
　2　「乗車券等の種類」欄には、定期券(6箇月)、10枚綴回数券、優待乗車券の別を記入する。
　3　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券(6箇月)の価額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。
　4　往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
　5　通勤の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。
　6　通勤経路の略図を裏面に記入する。	総通勤距離	・　　　km	
	総所要時間	時間　　　分	
	　	
確認及び決定欄(提出者は記入しないこと。)	年　　　　月　　　　日受理	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券・回数券その他の別	運賃等相当額	1箇月当たりの
運賃等相当額	交通機関等の認定期間	支給月
(支給月に○印を付す)
(毎月の場合は省略可)	備考	
	交通機関等の名称	利用区間		回数券その他	定期券					
1	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	123456
789101112	　	
2	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	123456
789101112	　	
3	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	123456
789101112	　	
4	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	年　　　月から
年　　　月まで	123456
789101112	　	
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額	円	年　月　日改正	円	年　月　日改正	円	
自動車等の額
(条例第17条第2項第2号の額)(自動車等の使用距離　　　　　km)	円	年　　　月から

年　　　月まで	　	　	
交通機関等と自動車等の併用者
　規則第61条　□第1号　□第2号　□第3号	1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額
円	年　月　日改正	円	年　月　日改正	円	
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額が155,000円を超えるとき	155,000円×〔　　　　　箇月〕＝　　　　　円	年　　　月から

年　　　月まで	123456　

789101112　	　	
決定事項	　条例第17条第1項　　該当・非該当
　□該当(□規則第56条)
　□非該当
　理由
	　	返納事由
規則第62条の2第1項	返納事由発生年月	返納対象交通機関等	払戻金相当額	備考	
								
		1	□第1号　□第3号
□第2号　□第4号	　	　	円	　	

		2	□第1号　□第3号
□第2号　□第4号	　	　	円	　	

	　手当額の決定
　条例第17条第2項　□第1号　□第2号　□第3号
　　　　　　　　　□規則第59条の2
　　　　　　　　　　(通勤所要回数　　　　回)
　□規則第61条　　□第1号　　□第2号　□第3号	3	□第1号　□第3号
□第2号　□第4号	　	　	円	　	

		1箇月当たりの運賃等相当額等の合計額が155,000円を超えていた場合	月	円	　	
						
		規則第62条の2第2項第2号の月数と市長の定める額	月	円	　	
						
給与条例第17条及び給与規則第55条の規定に従い、上記のとおり確認し決定する。

　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　職　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	取扱者認印	・　・	・　・	・　・	・　・	
		　	　	　	　	

(裏)

通勤経路の略図(経路朱線)