様式第２号の２（第７条関係）
（表）
１枚限り	
乳児等健康診査費助成金（１箇月児等健康診査）交付決定通知書兼助成券
発行番号		発行日		
保護者
氏名		保護者
生年月日		
住　　所	朝来市

電話　　　　（　　　　）	
　　　

下記の児の健康診査を依頼します。

朝来市長　　　　　　　　印
　　　以下は、医療機関等に記入していただき、請求書に添えて提出してください。

切　り　取　り　線

　	受診報告　書	　	
　　発行番号　　保護者氏名
（　　　　、　　　　　　　）の１箇月児等健康診査を実施したので報告します。
　　
　朝来市長　　　　　　　　　　様　
医療機関等の名称　　　　　　　　　　　　　
　	請求金額　　　　　　　　　　　円	　	

児	生年月日	　　　年　　　月　　　日	性別	男・女	
	氏名		

受診年月日	年  　　月　  　日	
健診種別	□２週間児　　　　　　□１箇月児	
健診内容
※実施した健診内容、結果について、問診票及び健診票がありましたら写しを添付していただきますようお願いします。	　★実施した項目にチェックしてください。
□　問診（栄養法、育児環境、心配事等）
□　身体計測（身長　　　　　cm、体重　　　　　　g、頭囲　　　　　　cm）
□　診察（身体状況、疾病及び異常の有無、栄養状態の確認等）
□　新生児聴覚検査、先天性代謝異常検査の実施状況の確認、結果説明
□　ビタミンK2投与の実施状況の確認、必要があれば投与	
健診結果	　□異常なし　□既医療　□要観察
　□要紹介（要精密・要治療）⇒（紹介先　　　　　　　　　　）	
支援の必要性

※要支援の場合は、速やかに連絡してください。	　□　支援不要
　□　要支援　⇒□連絡済　※連絡方法をチェックしてください。
【連絡方法】
　　□養育支援ネット
　　□朝来市子育て支援課（電話079-666-8103）へ連絡	

（裏）
１箇月児等健康診査費助成について
朝来市では、１箇月児等健康診査費の助成を行っています。この助成券を朝来市と委託契約している医療機関に提出すると、１箇月児等健康診査の際、受領委任払による助成が受けられます。

      　　　(問合せ先)

朝来市こどもみらい部　子育て支援課（朝来市保健センター内）　
〒669-5267　兵庫県朝来市和田山町法興寺378番地1
TEL 079-666-8103　FAX 079-672-5369

【注意事項】
医療機関等の皆様へ
①　この助成券を使用して行われた健診は、保険請求の対象とはなりません。
②　この助成券は、健診１回につき、１枚使用してください。
③　健診結果は、□にチェックし内容を記入してください。
④　助成券に必要事項を記入の上、１箇月児等健康診査費請求書に添えて、医療機関等から直接朝来市こどもみらい部子育て支援課へ、翌月10日までに提出してください。
⑤　朝来市との委託契約を締結していない医療機関等については、償還払により助成します。受診時に、助成券の受診報告書欄にご記入いただくか、領収明細書の発行をお願いします。

＊助成券利用については、朝来市との委託契約が必要です。

保護者の皆様へ
①　健診の結果は、医療機関等から朝来市こどもみらい部子育て支援課に報告されます。
②　この助成券は、健診１回につき、１枚限り使用できます。
③　この助成券は、朝来市と委託契約している医療機関等のみで使用できます。委託していない医療機関等で受診する場合は償還払により助成します。
④　この助成券は、様式第２号の２に記載する児以外は使用できません。
⑤　この助成券は、今回の出産に限り有効です。
⑥　保険診療適用外の健康診査費用については、全額助成となります。
⑦　この助成券は、市外へ転出された場合は使用できません。転出される場合は、新住所地の市区町村へお問い合わせください。