様式第２号（第７条関係）
（表）
１枚限り	
乳児等健康診査費助成金（新生児聴覚検査）交付決定通知書兼助成券
発行番号		発行日		
保護者
氏名		保護者
生年月日		
住　　所	朝来市

電話　　　　（　　　　）	
　　　

下記の児の聴覚検査を依頼します。

朝来市長　　　　　　　　印

　　　以下は、医療機関等に記入していただき、請求書に添えて提出してください。

切　り　取　り　線

　	受診報告　書	　	
　　発行番号　　保護者氏名
（　　　　、　　　　　　　）の新生児聴覚検査を実施したので報告します。
　　
　朝来市長　　　　　　　　　　様　
医療機関等の名称　　　　　　　　　　　　　
　	請求金額　　　　　　　　　　　円	　	

児	生年月日	　　　年　　　月　　　日	性別	男・女	
	氏名	（決まっている場合のみ）	

受診年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
検査方法	実施した検査にチェックしてください
□ＡＢＲ　　　　□ＯＡＥ
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
検査結果	検査結果にチェックしてください
　右　　□パス（Pass）　□再検査（Refer）
　左　　□パス（Pass）　□再検査（Refer）	

（裏）
新生児聴覚検査費助成について
朝来市では、新生児聴覚検査費の助成を行っています。この助成券を朝来市又は県と委託契約している医療機関に提出すると、新生児聴覚検査の際、受領委任払による助成が受けられます。

      　　　(問合せ先)

朝来市こどもみらい部　子育て支援課（朝来市保健センター内）　
〒669-5267　兵庫県朝来市和田山町法興寺378番地1
TEL 079-666-8103　FAX 079-672-5369

【注意事項】
医療機関等の皆様へ
①　この助成券の対象となる新生児聴覚検査は、自動聴性脳幹反応検査（自動ABR）、耳音響放射検査（OAE）又は市長が適当と認める検査方法により実施するものとします。
②　この助成券を使用して行われた検査は、保険請求の対象とはなりません。
③　この助成券は、新生児聴覚検査の初回検査のみ使用できます。
④　検査方法は、実施した検査の□にチェックし、その他の場合は検査名を記入してください。
⑤　検査結果は、当該箇所の□にチェックし、保護者に検査結果を説明し、同意を得た上で母子健康手帳に検査結果を記録するか、検査結果の写しを添付してください。
⑥　再検査（Refer）の場合は、保護者に対して十分に説明を行い、望ましい時期に受診できるよう検査機関と連携を図ってください。
⑦　助成券に必要事項を記入の上、新生児聴覚検査請求書に添えて、医療機関等から直接朝来市こどもみらい部子育て支援課へ、翌月10日までに提出してください。
⑧　朝来市との委託契約を締結していない医療機関等については、償還払により助成します。受診時に、助成券の受診報告書欄に記入していただくか、領収明細書の発行をお願いします。

＊助成券利用については、朝来市又は兵庫県との委託契約が必要です。

新生児の保護者の皆様へ
①　この助成券の対象となる新生児聴覚検査は、自動聴性脳幹反応検査（自動ABR）、耳音響放射検査（OAE）又は市長が適当と認める検査方法により実施するものとします。
②　新生児聴覚検査の結果は、医療機関等から朝来市こどもみらい部子育て支援課に報告されます。
③　この助成券は、朝来市又は県と委託契約している医療機関等のみで使用できます。委託していない医療機関等で受診する場合は償還払により助成します。
④　この助成券は、様式第２号に記載する児以外は使用できません。
⑤　この助成券は、今回の出産に限り有効です。
⑥　この助成券は、市外へ転出された場合は使用できません。転出される場合は、新住所地の市区町村へお問い合わせください。