受付印

様式第４号（第９条関係）

乳児等健康診査費助成金の償還払に係る請求書

朝来市長　　様

別紙証拠書類を添えて、乳児等健康診査費助成金の償還払について請求します。
なお、請求内容審査のため、市長が医療機関等へ受診内容の照会をすることを承諾し
ます。
申請年月日	年　　月　　日	
請求者	ふりがな		生年月日	
	氏名	
（自署されない場合は記名押印してください。）		年　　月　　日	
	現住所	〒
朝来市
　電話　　　　（　　　　）	
乳児等氏名		生年月日	年　　月　　日	
健診種別	受診日	医療機関名	請求額	
聴覚検査	年　　月　　日		円	
２週間児健診	年　　月　　日		円	
１箇月児健診	年　　月　　日		円	
請求金額	　金　　　　　　　　　円	
上記の助成金については、次の口座に振込みを依頼します。
なお、請求者と口座名義人が異なるときは、口座名義人に受領委任します。	
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　銀行、信用金庫、農協	
支　店　名	　　　　　　　　　　　　　本店、支店、出張所、本所、支所	
種　　　別	普通　・　当座	口座番号								
（ふりがな）
口座名義人		
		
注意　この請求書に次の書類を添付してください。
(1) 医療機関等で実施した新生児聴覚検査及び１箇月児等健康診査の費用の領収書
(2) 聴覚検査及び１箇月児等健康診査結果書類又は母子健康手帳の写し
(3) 乳児等健康診査費助成金（新生児聴覚検査）交付決定通知書兼助成券及び乳児等健康診査費助成金（１箇月児等健康診査）交付決定通知書兼助成券（交付を受けていない方は必要ありません）
＜担当課記入欄＞
交付（不交付）決定日	　　　　年　　　月　　　日	
償還払理由	□助成券未交付、紛失　□委託医療機関外　□その他（　　　　　　　）	
添付書類
確認欄	□領収書
□検査結果書類又は母子健康手帳
□新生児聴覚検査費助成券（発行番号　　　―　　　　）
□１箇月児等健康診査費助成券（発行番号　　　―　　　　）