別記様式（第９条関係）

住宅リフォーム工事補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

　朝来市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　朝来市　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり補助金の交付を受けたいので、朝来市住宅リフォーム工事補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に係る審査のために、私の市税等市の徴収金の納付状況確認調査を行うことに同意します。

１ 補助申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
２ リフォーム工事物件	（所在地）朝来市	
	（所有者）	
３ リフォーム工事の内容		

４ 着手・完了予定日	着手　　　　　　年　　　月　　　日

完了　　　　　　年　　　月　　　日	
５ 添付書類	□リフォーム工事計画書（図面等）
□リフォーム工事施工予定箇所写真
□リフォーム工事見積書　　　　□その他（　　　　　　　）	
６ 確認事項	上記リフォーム工事について市の他の制度による
補助の有無	有・無	
	市税等市の徴収金の滞納の有無	有・無