様式第１号（第５条関係）
日常生活用具給付申請書
年　　月　　日
　朝来市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　下記により日常生活用具の給付を申請します。
なお、この申請に係る事務を行うため、市長が市の保有する私及び私の世帯に関する個人情報（住民基本台帳情報、税情報、生活保護情報等）を利用することに同意します。
対象者	氏名		生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
	住所	朝来市	
	個人番号		
	障害区分	１　身体　　　　　　　２　知的　　　　　　　３　精神	
	手帳番号
(身体・知的・精神)	第　　　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名(身体のみ)		障害等級
障害程度		
	難病等	疾患名		
		症状		
世帯の状況	氏　　　　名	対象者との続柄	生　年　月　日	

				

生活保護受給	有　　・　　無	
給付を受けたい用具の名称		希望する形式規模等		
希望業者	名称		
	所在地		
給付上特に希望する事項		ストーマ装具、紙おむつ等の場合、希望する給付期間(最長12箇月)	箇月分	
備考		
(注意)１　日常生活用具の給付対象となる障害及び程度に該当しない場合でも、障害の状況を考慮し、日常生活用具の給付が必要な場合は、医師意見書を添付してください。
　　　２　氏名欄に自署されない場合は、記名押印してください。