様式第１号の２（第５条関係）
住宅改修費給付申請書
年　　月　　日
　朝来市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(対象者との続柄)　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　下記のとおり住宅改修費の給付を申請します。
なお、この申請に係る事務を行うため、市長が市の保有する私及び私の世帯に関する個人情報（住民基本台帳情報、税情報、生活保護情報等）を利用することに同意します。
対象者	氏名		生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
	住所	朝来市	
	個人番号		
	障害区分	１　身体　　　　　　　２　精神	
	手帳番号	第　　　　　　　号	年　　月　　日交付	
	障害名(身体のみ)		障害等級	級	
	難病等	疾患名		
		症状		
世帯の状況	氏　　　　名	対象者との続柄	生　年　月　日	

				
生活保護受給	有　　・　　無	
改修を行う住宅の住所		
改修工事内容	区分	居宅生活動作補助用具	
	1　手すりの取付け
3　床材等の変更
5　便器の取替え	2　床段差の解消
4　扉の取替え
6　その他(　　　)	1　便器
3　スロープ	2　手すり
4　その他（　　　　　　　）	
過去の日常生活用具等の給付の状況	
区分	給付形態	給付年月日	給付内容	
日常生活用具	給付	年　　月　　日		
住宅改修費	給付	年　　月　　日		
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家	借家の場合貸主諾否	1　承諾
2　否(いつ承諾を得るか)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助が必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる。	移動	1　車いす使用
2　他人の介助を必要
3　自分でできる	
(注)　住宅改修計画書、見積書及び工事図面又は見取図を必ず添付してください。
　　　氏名欄に自署されない場合は、記名押印してください。