様式第２号（第６条関係）
調査書(日常生活用具用)
申請年月日	　　年　　月　　日	申請者氏名		
対象者	住所		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	電話		
世帯員の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	課税状況	
				課税区分	市民税所得割	

						

世帯区分		
基準額	見積額	利用者負担	公費負担	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
用具名	基準額	見積額	利用者負担	公費負担	
					
合計					
　上記のとおり確認しました。
　　　　　　年　　月　　日
調査者