様式第２号の２（第６条関係）
調査書(住宅改修費用)
申請年月日	　　年　　月　　日	申請者氏名		
対象者	住所		
	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	電話		
世帯員の状況	氏名	対象者との続柄	生　年　月　日	課税状況	
				課税区分	市民税所得割	

						
世帯区分		
基準額	見積額	利用者負担	公費負担	
円	円	円	円	
月額負担上限額	円			
住まいの状況
1　自家　2　借家(貸主の諾否)	給付後の介護の状況(入浴・排便・移動の該当する部分に○印)
1　自力で(入浴・排便・移動)ができるようになる
2　一部介助で(入浴・排便・移動)ができるようになる
3　給付しても(入浴・排便・移動)は他人の一部介助が必要
4　給付しても(入浴・排便・移動)は他人の全介助が必要	
施設入所の申請の有・無
1　申請している
2　申請していない		
住宅改修費給付の必要の有無
1　有　2　無		
　上記のとおり確認しました。

　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　調査者