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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護給付用)

ページID:0001465 更新日:2023年1月6日更新 印刷ページ表示

対象者の条件

朝来市民で要介護認定を受けている方

申請用紙ダウンロード

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/36KB]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/47KB]

申請書記入上の注意事項

詳しくは、高年福祉課へ問い合わせてください。(提出代行も可能)

申請書の記入について

全項目自筆

提出方法

朝来市高年福祉課、または各支所へお持ちいただくか郵送してください。

問い合わせ先

朝来市健康福祉部高年福祉課

電話 079-672-6124

ファックス 079-672-4109

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