市外医療機関で定期の予防接種を希望される方へ

定期予防接種は、原則住民票のある自治体で接種を受けていただくことになります。

朝来市に住民票がある定期接種の対象者が、里帰り出産で市外に長期に滞在する、療養上の理由によりかかりつけ医が市外の医療機関であるなどの理由により、やむを得ず市外の医療機関で予防接種を受ける場合は、接種前に手続きが必要です。

※接種に必要な書類を作成するのに、申請後1～2週間程度かかりますので、早めの申請をお願いします。

申請方法

事前に電話、窓口、郵送またはオンラインによる申請が必要です。
※オンラインは、現在「RSウイルス感染症予防接種」を接種される方のみ申請できます。

電話での申請

健幸づくり推進課（電話079-672-5269）に電話で申請の手続きをお願いします。下記の内容を確認します。

• 予防接種を希望される方の名前、生年月日、住所
• 日中連絡のつきやすい電話番号
• 希望する予防接種の種類
• 予防接種を受ける医療機関名
• 決まっていたら予防接種を受ける日付
• 依頼書の送付先

受付後、医療機関宛の依頼書等の必要書類を郵送します。

窓口・郵送での申請

1.「市外医療機関での予防接種申請書」をプリントアウトし必要事項を記入してください。

• RSウイルス感染症予防接種を受ける方
  　市外医療機関での予防接種申請書（RSウイルス感染症予防接種） [PDFファイル／175KB]
• その他の予防接種（乳幼児、高齢者肺炎球菌、高齢者インフルエンザ、新型コロナワクチン、帯状疱疹）を受ける方
  　市外医療機関での予防接種申請書 [PDFファイル／185KB]

　　健幸づくり推進課（朝来市保健センター）や各支所の窓口にも申請書を用意しております。

2.「市外医療機関での予防接種申請書」を健幸づくり推進課または各支所に提出してください。

　　郵送の場合は、下記の健幸づくり推進課まで送付してください。

3.申請書を受理後、医療機関宛の依頼書等の必要書類を郵送します。

オンラインでの申請

　※「RSウイルス感染症予防接種」を希望される方のみ申請可能です。

　こちらのオンライン申請ページ＜外部リンク＞から申請してください。

　申請書を受理後、医療機関宛の依頼書等の必要書類を郵送します。

「兵庫県内」で接種する場合

兵庫県で実施している「兵庫県広域的予防接種事業」に基づき実施します。

• 兵庫県内の広域予防接種実施医療機関でのみ、接種が可能です。（兵庫県内での医療機関であっても参加していない医療機関もありますので、広域予防接種に参加している医療機関かどうか、医療機関または健幸づくり推進課に確認してください。）
• 広域的予防接種制度に参加している兵庫県内の医療機関で接種する場合は、朝来市指定医療機関と同じ自己負担額で接種することができます。（小児及び妊婦は自己負担なし。高齢者肺炎球菌、高齢者インフルエンザ、新型コロナ、帯状疱疹は市内で接種するのと同額の自己負担額。）

「兵庫県外」「広域的予防接種事業協力医療機関以外」で接種する場合

予防接種費用は、いったん全額自己負担となりますが、接種後に償還払いの手続きを行うことで、全額または一部払い戻しができます。

申請書を受理後、医療機関宛の依頼書や償還払いの手続きに必要な書類を郵送します。

償還払いの手続きについて

以下のものをご準備のうえ、健幸づくり推進課に申請してください。

• 予防接種実施依頼書交付申請書
• 予防接種償還払申請書
• 医療機関が発行した領収書の原本（予防接種の種類、費用、接種日、医療機関が記載）
• 接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳、予防接種済証、予診票等）
• 振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し（口座番号確認用）

入所施設等関係者の方へ(高齢者肺炎球菌・高齢者インフルエンザ・新型コロナ・帯状疱疹）

朝来市外の施設等に入所中の方が入所中の施設で予防接種を希望する場合、事前に申請が必要となります。
接種に必要な書類を作成するのに、申請後1～2週間程度かかりますので、早めの申請をお願いします。

市外医療機関での予防接種申請書 [PDFファイル／185KB]