介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書

　心身機能が低下し、日常生活を営むのに支障がある要介護者等に対して、日常生活上の便宜を図り、自立した生活を支援するため、手すりの取り付け、段差の解消などの住宅改修に係る費用を給付します。（上限200,000円）

　その支給を受けるために上記の申請書等が必要となります。改修を希望される場合は、工事の前に保険給付の対象となるか、ケアマネジャーにご相談ください。

対象者の条件

朝来市民で、すでに要介護・要支援認定を受けている方

申請用紙ダウンロード

添付ファイル

• 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書[PDFファイル／60KB]
• 介護保険居宅介護(支援)住宅改修費支給申請書[Wordファイル／41KB]
• 住宅改修の承諾書 [Wordファイル／27KB]（住宅の所有者が本人の場合は提出不要）
• 受領委任払承認申請書兼誓約書兼同意書（受領委任払制度を利用される場合）

申請書記入上の注意事項

　事前申請が必要です。工事着工前に必ず高年福祉課へ事前申請を行い、完了後、改めて他の書類を提出してください。

　詳しくは、高年福祉課介護保険係、または地域包括支援センター、高齢者相談センター、居宅介護支援事業者へ問い合わせてください。

申請に必要なもの

事前申請

• 申請書
• 住宅改修の承諾書（住宅の所有者が本人の場合は提出不要）
• 改修前の写真
• 工事見積書（工事箇所ごとに金額のわかるもの）
• ケアマネジャーの意見書
• 工事内容がわかる製図
• 受領委任払承認申請書兼誓約書兼同意書（受領委任払制度を利用される場合）

完了後

• 領収書（被保険者名義）
• 市への請求書（受領委任払制度を利用される場合）
• 改修後の写真（図面）
• 工事費内訳書

提出方法

朝来市高年福祉課に提出してください。
工事着工前には必ず、事前審査が必要となります。

お問い合わせ先

朝来市役所高年福祉課