介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書

申請事務の概要

　要介護者等が、日常生活上の便宜を図り、自立した生活を支援するために福祉用具が必要になったとき、貸与になじまない入浴や排せつに用いる特定福祉用具の購入に係る費用を給付します。

　事前にお届けいただいているケアマネジャー（各個人のサービス提供表を組まれる方）と購入前にご相談ください。

対象者の条件

　朝来市民で、すでに要介護・要支援認定を受けている方

申請用紙ダウンロード

添付ファイル

• 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書[Wordファイル／41KB]
• 介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル／57KB]

申請書記入上の注意事項

　詳しくは、高年福祉課介護保険係、または地域包括支援センター、高齢者相談センター、居宅介護支援事業所へ問い合わせてください。

申請に必要なもの

• 通帳（口座情報のわかるもの）
• 領収書
• 購入品目のパンフレットのコピー
• 受領委任払承認申請書兼誓約書兼同意書（受領委任払制度を利用される場合）
• 請求書（受領委任払制度を利用される場合）

手数料

　なし

申請書の提出先

　朝来市高年福祉課へお持ちいただくか郵送してください。
　福祉用具が必要な理由を、担当ケアマネジャーに必ず記載してもらってください。

お問い合わせ先

朝来市役所高年福祉課