要介護認定に係る情報提供申請書

申請事務の概要

　認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会判定結果の資料提供を希望する場合に提出していただく申請書です。
居宅介護支援事業所等が居宅サービス計画（ケアプラン）を作成する場合などに資料を活用することができます。

　希望される場合、窓口もしくは郵送で申請書を提出してください。

情報提供の対象

• 本人または本人の同意を得た家族等
• 本人と契約している、ケアプランを作成する立場の事業者

申請用紙ダウンロード

要介護認定等に係る情報提供申請書

　要介護認定等に係る情報提供申請書[PDFファイル／115KB]

申請書記入上の注意事項

介護サービス計画作成使用目的以外の場合は、【本人同意欄】に被保険者本人の同意が必要です。

詳しくは、高年福祉課へ問い合わせてください。

申請書の記入について

全項目自筆

手数料

なし

提出方法

朝来市高年福祉課、または各支所へお持ちいただくか郵送してください。

※郵送で申請される場合は、返信用封筒（切手を貼り、宛先を記入したもの）を同封してください。
（1人につきA4用紙3枚程度の書類を発行します。複数名の情報提供の場合、84円を超える場合がありますので料金にご注意ください。）

申請書の提出先およびお問い合わせ先

朝来市役所高年福祉課及び各支所